Le fait de contraindre sévèrement la liberté en psychiatrie, notamment par l’isolement et la contention, est-il incompatible avec la dignité des patients ? 

André Ferragne : Pour moi, c’est tout à fait contraire à la dignité. Quand vous entrez dans un milieu que vous ne connaissez pas, vous êtes saisi par ce spectacle incroyable d’une personne attachée sur un lit: c’est même la violence la plus dure à voir pour un Contrôleur des lieux de privation de liberté (que sont les prisons et les hôpitaux psychiatriques).

On voit des patients agités, et on se demande s’ils sont agités parce qu’ils le sont réellement, ou parce qu’ils se défendent. On parle couramment de situations où, en apparence, on n’a pas d’autres moyens, et j’ai entendu dire: «Vous niez la maladie mentale ». Mais la psychiatrie est sectorisée, les patients sont les mêmes partout, or il y a des endroits où on ne les attache pas sur les lits et ça ne fait pas un drame international !

« Quand vous entrez dans un milieu que vous ne connaissez pas, vous êtes saisi par ce spectacle incroyable d’une personne attachée sur un lit: c’est même la violence la plus dure à voir. »

L’isolement est choquant aussi. Ce n’est pas tant le fait d’isoler un patient qui est indigne, mais les conditions souvent humiliantes dans lesquelles c’est fait, entre seau en plastique, matelas bleus de mousse et mauvaises odeurs. Le lieu dit la manière dont on regarde la personne.

Guillaume Miton : Posons une question de définition : l’isolement est-il un soin ? La réponse spontanément, c’est non. Ce n’est pas un soin, mais on peut en avoir besoin. Nos chambres d’isolement, à Sainte-Marie, sont d’architecture récente, aérées, et les patients ont un accès à l’air libre d’une cour. La dignité est fondamentale.

J’accompagne un patient qui présente un trouble bipolaire sévère avec une décompensation saisonnière (une rupture brutale de l’équilibre psychologique). L’an dernier, il a décompensé un 12 avril, en me disant « Guillaume, je suis en train d’accélérer ».Le traitement n’a pas été efficace, il est arrivé en accès maniaque, et a dû être hospitalisé l’été alors qu’il rêvait d’être le 15 août sur la plage avec son fils.

À nouveau cette année, au printemps, il est arrivé en demandant aux secrétaires : « Il est où mon Guigui ? » Cette fois, nous avions un « plan de crise conjoint », et je lui ai demandé ce qu’il voulait. Il m’a répondu : « L’isolement, car je pulse trop. »

Avant d’y aller, je me suis engagé à tout faire pour qu’il soit le 15 août à la plage. Pour un tel patient, qui n’a plus dans ces moments-là de sensation de sommeil, que n’importe quel stimulus va réveiller et faire accélérer, si on ne le contient pas, c’est terrible. On lui a donc administré son traitement, le trouble a fait qu’il avait perdu le sommeil, il a signifié à ma collègue qu’il voulait « me mettre une droite », et ensuite m’a demandé lui-même : « Attache-moi jusqu’à demain ».

Moi, ça me tord le ventre ces situations. Mais on a fait ce que le patient a demandé avec l’équipe et le médecin. Ce jour où on a placé ce patient en chambre d’isolement, c’était violent, mais dans ce cas précis, on s’en est servi comme un outil thérapeutique dont on aimerait pourtant se passer.

Aux urgences générales ou psychiatriques, les réponses semblent souvent inadéquates. Dans l’urgence, est-ce que les pratiques coercitives peuvent se justifier ? 

André Ferragne : Il est certain que les pires moments de maltraitance que nous observons, ce sont aux urgences : au printemps, le Contrôleur général a justement pointé les graves dérives et les atteintes à la dignité à l’infirmerie psychiatrique de la préfecture de Police de Paris. Les mêmes questions se posent aux urgences générales.

Je rappelle qu’il y a quelques années, nous avions dénoncé une situation gravissime à l’hôpital de Saint-Étienne : tout patient qui arrivait aux urgences générales pour une raison psychiatrique y restait attaché sur un brancard, en attendant qu’une place se libère aux urgences psychiatriques. Et cela durait parfois plusieurs jours, au milieu des gamins qui arrivaient pour un poignet cassé et du tout-venant. Là où les patients souffrent, c’est quand ils sont aux mains de gens inexpérimentés ou effrayés.

Pour ces questions d’isolement et de contention, la loi a posé le principe qu’il ne s’agissait pas d’une thérapie et que ces décisions devaient être rapidement contrôlées par un juge. Sur le terrain, est-ce le cas ? 

Guillaume Miton : La contention reste un objet de prescription, mais doit être réévaluée toutes les six heures. Mais ce qui est nouveau, et que je vois de positif, c’est que si l’on forme correctement les soignants, la contention peut être levée si le patient s’apaise, sur l’initiative de l’infirmier, qui a un « rôle propre ».

« Les soignants ont peur. On leur a tellement dit que leur responsabilité allait être engagée s’il arrivait quelque chose ».

André Ferragne : Tous les hôpitaux font-ils ça?

Guillaume Miton : Hélas non ! Un jeune infirmier qui sort de formation n’applique souvent que les actions prescrites par le médecin, par excès de précaution. Au bout de six heures de contention par exemple, si le patient calme et apaisé demande à aller aux toilettes, le jeune infirmier lui répond: « Je vais vous chercher un pistolet urinoir » au lieu de le laisser aller ! Pourquoi ? Parce que les soignants ont peur. On leur a tellement dit que leur responsabilité allait être engagée s’il arrivait quelque chose.

Beaucoup de jeunes ont tendance à tout contrôler, à vérifier que toutes les cases ont été cochées. À quel endroit est-ce écrit qu’on peut aller prendre un café dans la cour avec un patient ? Ça, ce n’est pas écrit, mais ça s’apprend.

André Ferragne : Il faut relever les déclarations de la ministre de la Santé, qui a promis un horizon sans contention, poussée par des mouvements associatifs comme l’Unafam, ou des professionnels comme l’ AJPJA (Association des jeunes psychiatres et jeunes addictologues). Lorsque j’ai pu échanger avec eux récemment, même les responsables du Vinatier, un des plus gros hôpitaux psychiatriques de France à Lyon, étaient d’accord avec l’idée d’évoluer vers une psychiatrie sans contention.

La politique du « moindre recours » consiste à tendre vers une alternative concrète à la contention. Que proposez-vous à l’hôpital Sainte-Marie ?

Guillaume Miton : Si on décide d’une politique de « moindre recours » et qu’on la met en place, on se rend compte que ça marche – un espace confortable, avec une personne qui accompagne le patient vers l’apaisement, une lumière douce… On essaie vraiment de mettre le patient au cœur de sa prise en charge, ce que l’on appelle l’autodétermination.

J’ai un patient schizophrène qui n’est pas stable psychiquement : après être resté quatre ans en service fermé, il a fugué et on ne l’a pas revu. Or, quand il est revenu de lui-même, on ne l’a pas réhospitalisé. Il vient quand il veut, on change son traitement, on évalue, – la volonté du patient a toute son importance.

Le personnel vit-il une « double peine » dans la mesure où il aimerait pratiquer un soin humain, et qu’il ne peut pas le faire ? Autrement dit, les moyens sont-ils en cause dans les pratiques coercitives ?

André Ferragne : J’observe que des hôpitaux pauvres en moyens sont peu contraignants, tandis que d’autres qui ont beaucoup de moyens sont beaucoup plus coercitifs ! D’ailleurs, si vous voulez pratiquer l’isolement et la contention dans les conditions prévues par loi, ça n’est finalement pas très économe. L’isolement est toujours surveillé, et il y a des soins associés. Ce n’est pas si « facile » d’y recourir.

Je me souviens très bien d’une visite à l’hôpital psychiatrique de Rouen au Rouvray parce que des choses se passaient très mal, à une époque: il y avait des mouvements syndicaux, des plaintes invoquant un manque de moyens… Lors d’un contrôle, on a constaté que des patients n’étaient pas bien traités. Pourtant, il y avait pléthore de soignants, mais ils passaient leur temps à s’engueuler au lieu de s’occuper d’eux !

La question des moyens existe vraiment, a des conséquences graves sur la prise en charge des patients, notamment parce que le défaut de moyens fait baisser la capacité de mettre en place des actions de prévention… Mais ne nous trompons pas, on ne peut pas faire de lien entre manque de moyens et nécessité de la contention ou de l’isolement.

Guillaume Miton : Je n’entrerai pas dans ce sujet très polémique des moyens! Selon moi, c’est la compétence du soignant qui est à rechercher en permanence: un service avec des chambres d’isolement où il y a quatre infirmiers peu formés vaudra moins que le même service avec trois infirmiers bien formés. Le cœur de notre métier, c’est la bienveillance soudée à la compétence. Je plaide surtout pour le bon sens.

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